不明原因肝炎与腺病毒感染研究案例的拆解

世界卫生组织4月23日发布报告指出，截至4月21日，11个欧洲国家和美国已报告至少169 例不明来源的儿童急性肝炎病例，至少1例死亡。发病原因做了多种猜测，在4月21日169例病例中，74 例在实验室中检测到腺病毒，其中18例被确定为腺病毒-41型。因而腺病毒感染成为重要的发现方向之一。很多报道引述了多个专家的不同意见，本文通过分析一个腺病毒感染研究的案例，体现了免疫功能不全人群腺病毒导致肝炎后，腺病毒传播与清除、患者转归、切断感染链条的过程。对于国内多位专家已经分析并推测其发病特点详情请见，在此不再赘述：

这些评论的总体视角已经剖析了不明原因肝炎和腺病毒的关系轮廓。然而这些轮廓并没有体现出细节，特别是腺病毒至导致肝炎后，病毒传播的细节、切断感染链条的办法、病情转化的过程。

最重要的是，医疗技术是如何支持人体免疫系统清除病毒的，这是有成功经验的，但是快速的新闻报道并未提供详细解读。浩生医疗的职责是使用免疫学理论和工具，提升人民健康。我们始终关注病毒免疫的医学动向，为此，我们从自身专业和能力角度，根据有限线索，总结既往微观层面的经验，以期对国内类似情况提供一些既有经验。

从病因角度看，腺病毒感染在人群中普遍存在，但是临床表现普遍比较轻微，然而对于免疫功能不全者，感染腺病毒会导致较严重的临床表现。移植患者和儿童群体都普遍存在免疫功能不全的现象。以下描述的案例，体现了免疫功能不全人群腺病毒导致肝炎后，腺病毒传播与清除、患者转归、切断感染链条的过程。

腺病毒41型感染在儿童造血干细胞移植受者中的爆发案例

以下为对该案例的分析，案例来源”Deciphering an Adenovirus F41 Outbreak in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients by Whole-Genome Sequencing“

人腺病毒(HAdV)是儿童异基因造血干细胞移植(HSCT)受者死亡和发病的主要原因。虽然目前2022年爆发的多国不明原因肝炎多是健康人，但是本文梳理出的传播特点，治疗特点，病毒变异特点，感染隔离办法，具有一定参考意义。HSCT患者中很少有HAdV- 41型感染，所以，HAdV-41型感染在发病之初也被定位为不明原因感染。该病毒亚型通常在健康人群中传播。2018年3月至7月，在法国巴黎 Robert Debré医院调查了5位患儿感染HAdV的情况，这5位患儿接受异基因造血干细胞移植的4名儿童(A、B、C和E)和接受造血干细胞移植前的1名儿童(D)中发现了HAdV-41型感染。

患者患病情况

患者A，3岁，患丙酮酸激酶缺陷综合征入院，腺病毒感染于院外；

患者B，15岁，急性淋巴细胞性白血病入院，腺病毒感染于院外；

患者C，23个月，急性髓细胞性白血病入院，腺病毒感染于院内；

患者D，13个月，急性淋巴细胞性白血病入院，腺病毒感染于院内；

患者E，8.5岁，先天性再生障碍贫血入院，腺病毒感染于院内；

患者的感染水平

采用实时荧光定量PCR法对粪便和血浆标本中HAdV DNA进行定量。粪便样本中的HAdV载量为6.60 ~ 10.10 (log₁₀copies/ml)。儿童造血干细胞移植患者粪便标本中HAdV-f14病毒载量水平较高，存在患者间粪口传播风险。

传播链分析

通过Fiber和Hexon基因测序确定患者感染病毒的相似性，从而协助患者住院情况调查病毒传播类型。为什么要通过这两个基因来鉴定呢？我们先看下HAdV-F14型全貌：

上图为HAdV-F14 MW567963.1 病毒全貌，黄色部分为Fiber基因，红色部分为Hexon基因。

Fiber基因和Hexon基因是HAdV的高变异基因区域，且表达蛋白是HAdV中最大的，利用这两个基因判断传播过程。通过分析发现，Fiber基因测序显示有4名患者聚集在一起，全基因组测序(WGS)和HVR7的系统发育分析显示有3名患者(C、D和E)聚集在一起，表明感染来自两条独立传播链。

Fiber基因进化树与蛋白序列

Hexon基因进化树与蛋白序列

为了更好地确定毒株之间的联系，进行了全基因组序列分析。所有样品均获得HAdV-f41基因组，平均覆盖率为99.7%，平均深度为21416层。系统发育分析显示患者C、D和E来源于同一病毒株，因为三个患者之间的病毒核酸序列差异为0%。而非常重要的是，C、D、E三者与A、B的病毒株不同，与A患者的病毒株核酸差异为0.27%，与B患者的病毒株核酸差异为1.03%。以上结论被Fiber基因测序、Hexon基因测序、HAdV全基因组测序结果所证实。

系统进化树图。图中位于相同分支且相邻的标记毒株代表病毒类型一致，A-E患者标识代表毒株类型，其他标识为HAdV-F14型病毒的其他毒株标识，这些标识来自于NCBI数据库。

将病毒变异类型与患者住院病区进行关联后，发现居住过相同病区且住院时间存在时间关联的情况下，腺病毒的传播与患者接触空间有关。

毒株系统进化树与患者住院病区、住院时间、感染阳性/阴性转换时间、治疗时间的关系。可见C、D个患者均使用过病区B，且时间重叠，C、D、E患者使用过病区A，具有先后时间关系。而患者A始终位于病区C。从进化树和住院情况的关联看，C、D、E为同一种病毒类型是与住院关系密切关联的。

医院切断传播链条的方法

医院发现腺病毒可能形成院内感染后，采取了积极的措施。对于所有接待室和病房，使用含酒精的手部消毒剂和表面清洁剂消毒。粪便在离开房间前，用次氯酸钠凝胶隔离在一个袋子里，以限制肠道病原体传播的风险。

患者转归

5位患者的血液blood和粪便stools病毒载量虽治疗时间变化过程。横轴位日期，纵轴位病毒载量。

粪便中的HAdV最大病毒载量从6.60 ~ 10.10 (log₁₀copies/ml)。4例患者(A、B、C和E)有HAdV病毒血症，病毒载量为2.97 ~ 5.69 (log₁₀copies/ml)，每周接受一次5mg /kg CDV治疗。3次注射CDV后，患者C多次口服BCV (CDV和BCV均经法国国家卫生局( ANSM)批准后口服)。抗病毒治疗后，A、B、C和E患者的粪便和血液中病毒载量下降。对于A、B和E患者，注射2或3次CDV后，粪便中病毒载量下降，而B患者的血液中仍然存在病毒。患者C在服用五剂BCV(每周两次)后，的粪便和血液中检测不到HAdV，但在BCV停止使用19天后，HAdV载量再次恢复，并在6次额外BCV剂量后再次得到控制。患者D因移植前检测到HAdV感染，未接受任何特异性治疗。

在研究终点，患者B在感染HAdV-f41感染后4个月发生移植物抗宿主病去世，患者C白血病复发去世。

结语

该案例从腺病毒传播方式的发现、治疗方法、患者转归、切断传播链的方法给出了具体的描述，可能对于不明原因肝炎在腺病毒感染方向的防治提供了借鉴。